Kein Tag, an dem nicht zu lesen ist, dass irgendeine neue Software „besser“ war als Fachärzte.  Symptom Checkers und automatisierte Bilderkennungsverfahren können tatsächlich schneller und in Bezug auf statistische Gegebenheiten „besser“ als Ärzte aus vielen Mosaiksteinchen ein Bild erstellen. Hilfreich? Auf jeden Fall. Für wen aber: nicht direkt für die Patienten, sondern für die Ärzte,  die dann erst darüber reflektieren und mit den Patienten eine Entscheidung treffen müssen.

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Orakel und Magie

In die Zukunft sehen: uralter Traum der Menschheit. Seit Jahrtausenden wurden Orakel befragt, Zeugnisse liegen aus den Alten Reichen Ägypten und China vor. In unserem Kulturkreis ist das Orakel von Delphi in Griechenland das bekannteste. Altnordische Runen waren nicht nur Träger von Begriffen, sondern magische Zeichen; die Bedeutung des Wortes Rune selbst bewegt sich vom Altnordischen bis Altenglischen und Althochdeutschen im Umkreis von „Geheimnis“. In der Edda und anderen isländischen Texten aus dem Mittelalter tauchen Runen als magische Befreier des Gottes Odin ebenso auf wie bei der Heilung von Krankheiten. In Europa wurden seit dem Mittelalter Tarotkarten verwendet, um in die Zukunft zu sehen; und in unserem aufgeklärten Zeitalter bieten Hellseher ihre Dienste im Internet an, Prominente haben ihren eigenen Astrologen.

Der Arzt als moderner Wahrsager?

Eine der am häufigsten gestellten Fragen von Patienten, die sich neu mit einer ernsten Diagnose auseinandersetzen, ist : “Wie lange habe ich noch?“ Dahinter können die verschiedensten Gedanken stehen: wenn ich weiß, wie begrenzt meine Zeit ist, will ich noch möglichst viel erleben und erledigen. Oder: wann ist mein Leiden vorbei und ich kann gehen? Aber auch ganz praktisch:  habe ich alles gut geregelt für meine Familie? Schafft mein Partner/meine Partnerin das allein? Braucht er/sie jetzt vielleicht eine neue Arbeit? Es geht also meist um Angst, Hoffnung und notwendige Tätigkeiten, weniger um ein Datum. In  jedem Falle gehen Patienten offensichtlich davon aus, dass nach heutigem Kenntnisstand Ärzte auf diese Frage eine  wissenschaftlich fundierte Antwort geben können. Das ist aber nur begrenzt möglich.

Welche Vorhersagen sind realistisch?

Sieht man ab von im Internet kursierenden Tests, die unseren individuellen Todeszeitpunkt auf den Tag genau vorhersagen wollen (was durch nichts wissenschaftlich gestützt ist!), gibt es heute ziemlich gute statistische Einschätzungen, wobei immer weiter verbesserte Biomarker eine Rolle spielen, also Bluttests, aber auch Daten wie Vorerkrankungen, Gehgeschwindigkeit, Blutdruck, Puls oder Körperfettanteil.  Berechenbar ist da die Wahrscheinlichkeit, innerhalb der nächsten 5 oder auch 10 Jahre zu sterben. Solche Tests machen es z. B. möglich, Hochrisikopatienten zu erkennen; das könnte hilfreich sein bei Entscheidungen für oder gegen einen schwerwiegenden operativen Eingriff oder bei geplanten medikamentösen Therapien mit erheblichen Nebenwirkungen. Vor allem aber könnten diese Einschätzungen dazu beitragen, gezieltere Vorsorgestrategien zu planen. Auch könnten solche Daten hilfreich sein, wenn Patienten Verfügungen erstellen wollen.

Ist mein Todeszeitpunkt bestimmbar?

Nein, von einer individuellen Todeszeitbestimmung sind wir weit entfernt, und da viele verschiedene Faktoren zusammen die Lebensdauer bestimmen, werden wir ein genaues Datum wohl nie wissen. Aber wir müssen darüber nachdenken, denn Wissenschaft und Technik entwickeln sich rasant. Aus Stanford wurde jetzt über eine Vorhersagemöglichkeit, die künstliche Intelligenz einbindet, von 3 bis 12 Monaten berichtet. Gehen wir also davon aus, dass wir das zu irgendeinem Zeitpunkt können. Wollen wir es aber?  Würde das zum Beipiel nicht zu Diskriminierung von Patienten führen? Dabei ist die Angst, dass Algorithmen über uns entscheiden, noch die geringste; mehr Daten sind für uns sicherer als weniger, und  Mediziner treffen ja oft Entscheidungen aufgrund ziemlich weniger Daten.

Missbrauch

Man stelle sich aber vor, dass eine Krankenkasse bei bekanntem Todesdatum Kriterien festlegt, ab wann sich Therapien noch „lohnen“. Das würde nicht nur unsere gesamte Vorstellung von ethisch fundierter Medizin untergraben, sondern auch das auf das Solidaritätsprinzip gegründete System der gesetzlichen Versicherung. Der Deutsche Ethikrat hat schon 2017  in seiner Stellungnahme „Big Data“ die Meinung vertreten, dass solche zukünftig möglichen Profile für den Gebrauch von Krankenkassen verboten werden sollten. https://www.ethikrat.org/publikationen/publikationsdetail/?tx_wwt3shop_detail%5Bproduct%5D=4&tx_wwt3shop_detail%5Baction%5D=index&tx_wwt3shop_detail%5Bcontroller%5D=Products&cHash=7bb9aadb656b877f9dbd49a61e39df2f

Das Wesentliche ist, wie so häufig, also nicht die Sache selbst, sondern ein möglicher Zwang zur Erstellung eines derartigen Profils und dessen Gebrauch.

Nicht nur biologische Faktoren

Ist der Todeszeitpunkt genetisch vorprogrammiert? Der Oktopus kann nur einmal im Leben Nachkommen haben und stirbt danach. Bei  Fruchtfliegen sind Gene isoliert worden, die unmittelbar mit dem Tod zu tun haben.  Auch Menschen sind biologisch determiniert, aber eben nicht ausschließlich. Bei Patienten zählen für Überlebenswillen und Kräftemobilisierung oft ganz andere Gesichtspunkte als Medikamente und Operationen, zum Beispiel Zuwendung. Von einem Seminar in Berlin am Bundeswehrkrankenhaus ist mir vor allem in Erinnerung geblieben die Selbstvorstellung eines Überlebenden des Anschlags vom Breitscheidplatz 2016. Bei dem damals Schwerstverletzten war monatelange Intensivtherapie erforderlich gewesen und die  ursprünglich sehr schlechte Prognose hatte sich letztlich nicht bewahrheitet. Der heute wieder „voll im Leben stehende“ Mann nannte 5 Faktoren, weshalb er überlebt habe: vorherige gute Fitness, beste medizinische Versorgung, ein gutes Versicherungssystem bei seinem „sehr teuren Fall“, sein unbedingter Lebenswille und die bei ihm gegebene umfassende Unterstützung durch seine Familie. Bezüglich der Frage “ Warum ICH ?“ könne man zusätzlich  je nach Einstellung  „Zufall“ oder „Gottes Wille“ diskutieren.

Lebenszeit oder Lebensqualität?

Kann die genaue Kenntnis unseres Todeszeitpunktes für uns gut sein? Ich meine nein oder nur im Hinblick auf sehr wenige Gesichtspunkte. Wir sollten gesellschaftlich diskutieren, was wir wollen, bevor immer genauere Methoden auf dem Markt erscheinen. Was würde ich ändern, wenn ich ein genaues Datum kennen würde? Risikoreicher leben? Vorsicht – mein Todesdatum sagt nichts darüber aus, welche Qualität mein Leben haben wird; vielleicht wäre ich schwerst pflegebedürftig?  Menschen sind verschieden; nicht alle erkennen die Lebenszeit als höchstes Ziel an, sondern werten ihre subjektive Lebensqualität viel höher. In unserer Zeit und Gesellschaft haben Menschen das Recht, ihr Leben nach ihrem Willen zu entwerfen. Ob die Umsetzung aber möglich ist, liegt nur zu einem Teil bei ihnen selbst. Soziale Faktoren spielen eine große Rolle. Wenn sich gesellschaftliche Gegebenheiten ändern, kann sich Lebenserwartung ändern. Und – jeder Unfall kann alle Schätzungen und Berechnungen umwerfen.

Unsere Freiheit

Wir können den Todeszeitpunkt als gesetzt anerkennen, haben aber durch das ganze Leben Gestaltungsmöglichkeit. Wir wissen, dass wir durch gesunde Lebensweise,  – Rauchstopp, Ernährung, Sport – länger leben können, aber Wieviele von uns richten sich  danach? Wir haben die Freiheit, das nicht zu beachten, es ist unser Leben; und ebenso wie wir nicht nur aus Biologie bestehen, bestehen wir nicht nur aus Vernunft.  Wir sollten uns nur verschiedener Dinge bewusst sein: die Vorstellung von Vorherbestimmtheit der Welt ist seit der Qantenphysik nicht mehr zu halten.  –  Es gibt Zufälle. – Und: auch Selbstbestimmung ist endlich.

Literaturtipps:

1. Florian Aigner: Der Zufall, das Universum und du  

2. Stöckl Claudia: Ältere Menschen in der Wissensgesellschaft

3. A.Nassehi, P.Felixberger (Hg) et al: Kursbuch 180: Nicht wissen

4. Hector Wittwer (Hg): Der Tod

5. Ernst Tugendhat: Über den Tod

6. Andre Gorz: Brief an D.

Wissen Sie, was eine Glutealaugmentation ist? Eine  Gesäßvergrößerung, umgangssprachlich „Po-vergrößerung“ oder auch „BBL“ (Brazilian Butt Lift). Ein Eingriff also, wo Fett von anderen Stellen des menschlichen Körpers entnommen und an der gewünschten Stelle eingebracht wird ; Ich hatte mich damit nie ausführlicher beschäftigt. Dann wurde im Juni dieses Jahres über einen Todesfall in Düsseldorf berichtet, und dieser war offensichtlich nicht der Erste. Ich las, dass bei den Obduktionen aller bekannten Fälle Fett im Muskel, unter dem Muskel, in Venen und durch Fettembolie in Lunge und Herz gefunden wurde, in keinem Falle im Fettgewebe, also da, wo es hingehört hätte. Ich las ferner, dass im Düsseldorfer Fall ein Internist den Eingriff vorgenommen hatte. Daraufhin hatte ich sehr viele Fragen.
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Zwei Nachrichten gab es in den letzten Tagen, die viele Menschen stark verunsichert haben, betreffen sie doch unsere Gesundheit: „Staatsanwaltschaft ermittelt in einem Todesfall mit Iberogast“ und „Produkt-Rückruf: Todesgefahr durch Blausäure in einem Gewürz“. Im ersten Fall geht es um Schöllkraut, seit langem bekannt in der Pflanzenheilkunde zur Linderung bei Magen-Darmbeschwerden, im zweiten um Aprikosenkerne, die einem Himalayasalz zugefügt wurden. Auf den ersten Blick sind die Fälle nicht vergleichbar: im ersten handelt es sich um ein zugelassenes pflanzliches Arzneimittel, im zweiten um ein Nahrungsmittel, welches verändert wurde. Dennoch gibt es viele Gemeinsamkeiten, die letztlich die alte Frage berühren, ob etwas ein Heilmittel oder ein Gift ist. …mehr lesen

Die Nachricht: In Deutschland wurden die ersten Babys nach Gebärmuttertransplantation geboren. Weltweit hat es bereits einige solcher Geburten  gegeben, Berichte existieren aus Schweden und Südamerika. Seit einigen Jahren schon wird  die  Transplantation  erfolgreich durchgeführt. Nach einer Wartezeit kann die  im Reagenzglas befruchtete Eizelle in die Gebärmutter eingesetzt werden.

Eine normale Transplantation?

Nicht ganz. Natürlich gelten auch hier die Transplantationserfahrungen wie bei anderen Organen und viele können einfach übernommen werden. Wenn die Gebärmutter zu Therapiezwecken eingesetzt würde, z.B.  bei einer Krebserkrankung, unterscheidet sie sich in nichts von jeder anderen Transplantation. Wird der Eingriff aber zum Zwecke der Erfüllung eines Kinderwunsches vorgenommen, dann sind hier nicht  zwei, sondern drei Personen betroffen:  Die Spenderin, die Empfängerin und das Kind. Dies allein gibt dem ganzen Vorgang schon eine Sonderstellung.  Der zweite Punkt ist, dass Transplantationen bisher hauptsächlich zur Therapie von (meist lebensbedrohlichen)  Erkrankungen eingesetzt werden. Hier kann kontrovers diskutiert werden, ob unerfüllter Kinderwunsch eine „Krankheit“ist, ein Leiden, welches einen solchen Eingriff mit allen Konsequenzen rechtfertigt.

Die „uterine Infertilität“

oder Unfruchtbarkeit aufgrund von in der Gebärmutter liegenden Ursachen betrifft in Deutschland ca 3-5 % der Frauen, etwa 8000 Mädchen werden aufgrund einer Entwicklungsstörung ohne Gebärmutter geboren. Rechnet man die erworbenen Störungen hinzu, soll es in Europa etwa 200 000 Frauen ohne funktionsfähige Gebärmutter geben.  Für diese Frauen blieb bisher nur die Adoption oder die ( in Deutschland aber verbotene) Leihmutterschaft als Alternative. Tatsächlich ist die Transplantation der Gebärmutter die erste Therapie bei dieser Form der Unfruchtbarkeit. Geht eine Frau diesen neuen Weg, ist der jedoch alles Andere als einfach:

Die Empfängerin

Zunächst handelt es sich um eine sehr lange Operation mit einer Narkosezeit bis zu 15 Stunden, Intensivüberwachung ist anschließend erforderlich.  –  Dann muss die Empfängerin Immunsuppressiva einnehmen, Medikamente zur Verhinderung einer Abstoßung des für den Körper fremden Organs. –  Wenn die Operation erfolgreich war, tritt nach etwa 2 Monaten die erste Regelblutung auf, und etwa 1 Jahr nach Operation kann die Einpflanzung des Embryos erfolgen. Dieser muss vorher durch In-Vitro-Fertilisation ( IVF = Befruchtung  im Reagenzglas) erzeugt worden sein. Meist musste sich die Frau dafür vorher einer Hormonbehandlung unterziehen. Die „Erfolgsrate“ bei IVF, also die Geburt eines Kindes, liegt generell bei etwa 15-20 %, daher sind bei dieser Methode oft mehrere Versuche nötig. –  Ist auch dieser Teil letztlich erfolgreich,  muss ein Kaiserschnitt durchgeführt werden.  – Stillen ist nicht erlaubt wegen der Medikamenteneinnahme. Schließlich  muss, nach einer oder zwei auf diese Weise erfolgreichen Schwangerschaften, der eingesetzte Uterus durch eine erneute Operation  wieder entfernt werden, schon damit die Dauereinnahme der abstoßungsverhindernden Medikamente beendet werden kann. Es muss betont werden, dass der hier beschriebene lange, schwierige und auch risikoreiche  Weg  sich auf den besten Fall bezieht; denn es ist auch möglich, dass z.B. die Gebärmutter trotz der Medikamente in der Schwangerschaft abgestoßen wird,  was  je nach Zeitpunkt auch den Tod des Föten  bedeuten würde.

Die Spenderin

Wie bei anderen Organen auch, ist Lebend – oder Totenspende möglich. Bezüglich der Totenspende liegen bisher weltweit  kaum Erfahrungen vor. https://www.sciencemediacenter.de/alle-angebote/research-in-context/details/news/weltweit-erste-geburt-nach-uterus-transplantation-von-verstorbener-spenderin/ Es erfüllen auch sicher nur ganz wenige Organspenderinnen die nötigen Kriterien. Lebendspenden kamen bisher nicht nur von jungen Verwandten und Freundinnen, sondern auch von den Müttern der Frauen. Es scheint  so zu sein, dass auch eine ältere Gebärmutter ihre Funktion nach Transplantation wieder aufnimmt, was sich darin zeigt, dass bei der Empfängerin eine Regelblutung auftritt.  Auch die Spenderin muss sich einer sehr langen und aufwändigen Operation mit allen Risiken unterziehen, wobei sie aber keinerlei eigenen „Nutzen“ von diesem Eingriff hat. Dagegen gibt es körperliche und psychische Risiken, wobei entsprechende Studien aber noch fehlen. Zu bedenken wäre auch ein möglicher Druck auf eine Spenderin von Seiten der Familie oder Gesellschaft. Aufgrund all dieser Probleme wird darüber nachgedacht, doch vermehrt Organe von toten Spendern zu benutzen, obschon die Lebendspende viele Vorteile hat. Eine kurze Zusammenstellung der juristischen und ethischen Problematik findet sich in der folgenden Vorlesung: https://www.ev-theol.uni-bonn.de/fakultaet/sozialethik/kress/vortraege/kress_uterustransplantation_freiburg_7.11.17.pdf

Das Kind

Kommt es nach erfolgreicher Transplantation und darauffolgender Implantation des Embryos zu einer Schwangerschaft, müssen auch für das Kind Risiken angesprochen werden, die noch nicht genügend erforscht sind. Zunächst ist bei Reproduktionstechnologien im Verhältnis zu einer natürlichen Schwangerschaft schon bei vorhandenem Uterus das Risiko von Geburtskomplikationen um über 30% erhöht. Bei der Schwangerschaft nach Uterustransplantation kommen weitere Risiken dazu. Eins scheint die andere Gefäßversorgung zu sein, die nach Einsetzen der neuen Gebärmutter besteht. Wesentlich ist auch, dass eine normale Geburt hier zu risikoreich ist, weshalb ein frühzeitiger Kaiserschnitt erfolgt; für das Kind bestehen somit alle bekannten Risiken einer Frühgeburt. Ein großes Problem ist auch die notwendige Medikamenteneinnahme der Schwangeren. Zwar gibt es Erfahrungswerte von Schwangeren mit anderen Transplantationen ( z.B. Niere); dort ist der Einsatz dieser Medikamente zugelassen. Es sind aber Risiken für das Kind beschrieben durch erhöhte Blutdruckwerte bei der Mutter, frühere Geburt und  vermindertes Gewicht, allerdings nicht für Fehlbildungen. Auch dass das Kind keine Muttermilch erhalten kann ist ein Minuspunkt. Wir müssen klar feststellen, dass wir für diesen speziellen Fall der Transplantation ( Uterus) in Bezug auf die Langzeitrisiken keinerlei Kenntnisse haben, weder in Bezug auf die Therapie mit abstoßungsverhindernden Medikamenten noch andere Auswirkungen betreffend, z.B. auf die Psyche der Beteiligten.

Neue Utopien

Inzwischen wird bereits darüber diskutiert, dass mit dieser Methode auch Transfrauen Kinder austragen könnten, ja, letztlich sogar Männer. Diese Fragen gehen nicht nur die Wissenschaft etwas an, sondern vor allem auch die Gesellschaft. Wie sind wir und wie wollen wir sein? Wenn Männer Kinder austragen, geht es nicht nur um das technisch Mögliche, sondern unsere gesamte Vorstellung von „Mutterschaft“. Wenn ein Kind in der Gebärmutter seiner Großmutter ausgetragen wird – was bedeutet das für unsere Begriffe, unser Rollenverständnis und für das Kind selbst? Grenzen bestehen heute nicht mehr von Seiten der Machbarkeit. Wenn wir aber eine neue medizinische Methode als therapeutische Maßnahme einführen wollen, geht es um die Legitimation, die Begründung für einen schwerwiegenden Eingriff, der zwei gesunde Personen und ein ungeborenes Kind vielen Risiken aussetzt. Wir werden uns sehr intensiv damit befassen müssen, denn die Situation ist ungeheuer komplex: unerfüllter Kinderwunsch wird oft als großes Leid erlebt, aber es handelt sich nicht um eine lebensbedrohliche Krankheit. Geht es also nur um Verbesserung der Lebensqualität? Hier würden wir klare Kriterien brauchen. Auch bei einer Gesichtstransplantation z.B. besteht kein lebensbedrohender Zustand. Wo aber, wie bei der Uterustransplantation, Andere geschädigt werden, haben wir jedenfalls gute Gründe, „deutlich zurückhaltender“ zu sein, wie  Prof. Sigrid Graumann vom Deutschen Ethikrat es formulierte.

Literaturtipp

Giovanni Maio: Medizin ohne Maß? Vom Diktat des Machbaren zu einer Ethik der Besonnenheit

Giovanni Maio: Kinderwunsch und Reproduktionsmedizin

Elisabeth Beck-Gernsheim: Die Reproduktionsmedizin und ihre Kinder

Angelika Walser: Ein Kind um jeden Preis?

C.Bozzaro, F.Krause und M.Weismann: https://www.springermedizin.de/uterustransplantation-ethisch-gerechtfertigt/16538020