Ist “Alles tun” für Patienten wirklich hilfreich?

Meist fordern es die Angehörigen: “Alles tun” für Patienten. Genau das wollen Patienten und Ärzte natürlich auch. Allerdings verstehen unter “Alles” die drei Akteure oft Verschiedenes: Angehörige eher den Einsatz neuester Techniken – Ärzte gezielte Untersuchungen, die zu klaren Indikationen führen – und Patienten Hilfe in ihrem Leiden.

Ärzte als Patienten: kein “Alles tun!”

Eine Studie beschäftigte sich mit den  Wünschen, die Ärzt:Innen für ihr eigenes Lebensende haben.  Die Ergebnisse sind interessant: In den teilnehmenden Regionen Nord-Amerika, Europa und Australien wollten Ärzt:Innen als Patienten nicht, dass  “Alles” technischer Art getan würde.  Bei schlechter Prognose wollten sie eher auf Intensivmaßnahmen wie mechanische Beatmung und Sondenernährung verzichten, ebenso wie  auch auf Wiederbelebung. Sie  bevorzugten den Palliativen Weg, wählten für sich selbst also Leidenslinderung  statt Lebensverlängerung, man könnte auch sagen Lebens-Qualität vor – Quantität

Was ist wirklich hilfreich?

Vorgegeben in der Studie waren zwei Fälle: Krebs oder Alzheimer im Endstadium. Was würden sich die Ärztinnen als Patienten wünschen? In beiden Fällen zogen fast alle (95%) für sich selbst Maßnahmen zur Symptomlinderung vor und lehnten lebenserhaltende Intensivmaßnahmen ab. Was könnten die Gründe sein ? Dass Experten mehr wissen und deshalb Maßnahmen eher gewichten können, ist sicher eine Erklärung. Zum Beispiel  wissen sie, dass “Wiederbelebung” oft nicht zu einem Wieder – wie – früher – leben führt; sie entscheiden sich dann lieber für das kürzere Leben, welches aber ihres ist, das ihnen bisher bekannte, das sie weiterführen möchten, solange es eben geht.

Mit zwei verschiedenenen Maßen?

Noch schwieriger zu beantworten ist aber die Frage, weshalb Ärzt:Innen, deren eigene Meinung durch diese Studie ja bekannt geworden ist, bei ihren Patienten meist anders handeln. 20% der Krebspatienten sterben ja auf einer Intensivstation, mit maschineller Beatmung, bis 15% erhalten noch in den letzten 14 Tagen vor dem Tod eine neue Chemotherapie. Bei der Demenz ist eine hohe Rate an Krankenhauseinweisungen kurz  vor dem Tode zu beobachten ( ca 45%), und obwohl auch die Leitlinien palliative  Betreuung priorisieren, werden Demenzpatienten zu ca 15-20% in den letzten Lebenstagen intensiven Maßnahmen (wie Reanimation oder maschinelle Beatmung) unterzogen. 10-15% von Heimbewohnern mit schwerer Demenz haben auch noch nach Erscheinen der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin eine PEG Sonde, obschon Sondenernährung hier weder die Lebensqualität  verbessert noch das Leben signifikant verlängert.

Warum hochintensive Behandlung bei schlechter Prognose?

Wenden Ärzt:Innen also verschiedene Maße an?  Die Antwort besteht wohl aus vielen Teilen, in einem Satz: im Falle der Patienten ist die Situation viel komplexer. Die Diskrepanz zwischen Patientenwunsch (zu Hause sterben und schmerzfrei sein) und Realität (meist im Krankenhaus unter “Apparatemedizin” sterben)  ist bekannt und seit langem Gegenstand auch der gesundheitspolitischen Diskussionen. Zunächst gibt es mehr Akteure: nicht nur Ärzt:Innen und Patienten, sondern Angehörige, ein Rechtssystem und ein Gesundheitssystem, mit jeweiligen bindenden Vorgaben. Hier muss für Deutschland das zur Zeit herrschende DRG-system angeklagt werden, welches technische Prozeduren ökonomisch “belohnt”, während die bitter notwendigen zeitintensiven Gespräche nicht annähernd gleichwertig honoriert  werden. Diese Tatsache bildet die Einstellung ab, dass Technik wertvoller als Arzt-Patientengespräch sei.

Ganz grundsätzlich existiert aber auch eine prognostische Unsicherheit. Ärzt:innen haben also oft Schwierigkeiten, den Punkt exakt zu bestimmen, wo kurative zu palliativer Herangehensweise wechseln sollte.

Gerechtigkeit im Gesundheitssystem?

Wichtige Fragen betreffen die Verteilungsgerechtigkeit: wenn nicht alles finanziert werden kann, wird ein neues Gesundheitssystems beantworten müssen, ob Ressourcen für hochintensive Maßnahmen auch bei sehr schlechter Prognose eingesetzt werden sollten  oder ob beispielsweise mehr Förderung der SAPV ( spezielle ambulante Palliativ- Versorgung) einzuplanen wäre.

Selbstbestimmung als Lösung

Selbstbestimmung gilt heute als ein sehr hohes Prinzip. Alle sollten also verfügen, was getan werden soll, wenn sie nicht selbst bestimmen können. Liegt eine rechtzeitig klar formulierte, valide, wirksame Patientenverfügung vor – zu empfehlen die VORSORGEN!-Mappe der Deutschen Palliativstiftung –  haben Patienten allein entschieden, welchen Weg sie gehen wollen. Die Verfügung ist verbindlich. Leider sind solche Patientenverfügungen aber aber auch heute nicht die Regel. Ein flächendeckendes ACP (Advance Care Planning)  als frühzeitige und professionell begleitete Methode des Klarwerdens über die eigenen Wünsche für den Fall, dass man nicht selbst entscheiden kann, erscheint als beste Lösung und wird auch vom Deutschen Ethikrat befürwortet.

Liegt aber keine Patientenverfügung vor, entscheiden sich Ärzt:Innen meist defensiv, nach dem Grundsatz “in dubio pro vita”, (im Zweifel für das Leben), also für eine hochintensive Behandlung; allerdings scheinen sie das oft nicht aus medizinischer oder ethischer Überzeugung zu tun, sondern aus Unsicherheit oder Angst vor z.B. rechtlichen Konsequenzen.

Arzt-Patientenkommunikation – Nur individuell!

Da Patienten Individuen sind, alle grundverschieden geprägt, nicht nur durch ihre Genetik, sondern durch alle Einflüsse von Kultur und Erziehung, ergeben sich auch bei den die letzte Lebensphase betreffenden Wünschen höchst verschiedene Bilder. Außer ihrer wissenschaftlichen Expertise sollten daher Ärzt:Innen, deren Aufgabe es ist, den Patienten zu helfen, die individuellen Bedürfnissen der Einzelnen kennen und berücksichtigen. Dazu würde es Gespräche brauchen, die Zeit erfordern.

Reform des Gesundheitssystems

Es geht also darum, dass Ärzt:Innen erfahren müssen, was Patienten wirklich wichtig ist und welche Ängste zu welchen Wünschen führen. Das geht nur, wenn Ärzt:Innen sich selbst Zeit nehmen und zuhören können. Die Erfahrung zeigt, dass in unserem System die Tendenz gegenläufig ist: in der Regel herrscht Zeitdruck, unter dem vielleicht ganz kurz und pflichtgemäß nur Möglichkeiten einer Behandlung aufgezählt werden. Dass Patienten dann meist ratlos zurückbleiben, davon wissen Pfleger:Innen zu berichten, an die sich Patienten eher wenden und die als Interessenvertreter und Fürsprecher von Patienten angesehen werden, obschon sie ebenso unter Zeitdruck stehen. Im Augenblick stehen in Deutschland politische Entscheidungen für eine (unter ökonomischem Druck notwendige) Reform des Gesundheitssystems an. Die Deutsche Stiftung Patientenschutz, die sich als Interessenvertretung besonders von schwerkranken Menschen sieht, hat sich in die Diskussion eingebracht.

Dank für Bild an Geralt auf Pixabay

Literaturtipps

Tanja Krones (Hrsg): Wie ich behandelt werden will

Walter Markert: Am Ende zählt der Mensch

Daniel Silberbauer: Wie wir Patienten zum Lügen bringen…