Medizin und Ethik

05.12.2019
Ute Altanis-Protzer

Früherkennung immer früher – Segen oder Fluch?

Neue Tests sollen das immer frühere Erkennen von Krankheiten möglich machen. Wer möchte, lässt sich etwas Blut abnehmen, das reicht, sagt der Markt. Dann weiß der Mensch: mit 55 bricht mein Brustkrebs aus, mit 65 mein Alzheimer.

Traum oder Albtraum?

Was ist der Traum? Eine sichere Frühdiagnose, die möglichst frühe Therapie möglich macht. Der Albtraum? Es ist nicht nur nicht sicher, sondern dazu noch schädlich für mich. Dazu ist viel zu sagen.

Was ist Sicherheit?

Eine hundertprozentige Sicherheit in unserem Leben gibt es nicht; “das einzig Sichere ist der Tod”, sagt man schon von alters her. Dennoch ist Zukunft immer offen; wenn wir nicht an totale Determination, Vorherbestimmtheit, glauben, ist ja das Datum unbekannt. Ein Leben “führen” heißt, nicht einfach passiv bewegt zu werden, sondern sich immer entscheiden zu müssen. Wenn Patienten von einer ärztlichen Diagnose “Sicherheit” erwarten, so ist eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit gemeint. Diese muss selbstverständlich auch für die Ärzte gegeben sein, damit sie die Diagnose mitteilen und über Konsequenzen und Therapievorschläge aufklären können. Danach entscheiden die Patienten, was geschehen soll. Man könnte also sagen, dass für die Ärzte das Problem nach der Diagnosestellung in der Überlegung einer sinnvollen Therapie besteht. Für die Patienten stellt sich das ganz anders dar. Sie wollen wissen: was hat das für Konsequenzen für meine Zukunft? Wird meine gesamte Lebenssituation jetzt anders sein? Muss ich all meine bisherigen Lebensentwürfe ändern?

Wie sicher sind Prognosen in der Medizin?

Alle Aussagen, die in die Zukunft reichen, sind noch viel unsicherer als die gegenwartsbezogenen. Prognosen sind immer nur Wahrscheinlichkeitsaussagen. Das Problem liegt darin, dass Ärzte auf statistische Daten zurückgreifen müssen, wobei aber der Einzelfall des Patienten, um den es geht, nie genau abgebildet wird. Man könnte sagen, dass hier ein Grundproblem der Medizin liegt, wird doch genau das von Ärzten täglich verlangt. Allerdings wissen Ärzte um diese Unsicherheit. Umfragen zeigten, dass Patienten in etwa 80% Aufklärung über Diagnose, Diagnostik, Therapie und Prognose wünschen, dass der Wunsch der Ärzte aber nur die Therapie betreffend auch bei 80% besteht: bei Aufklärung über Diagnose sind es nur 47% und bei Prognose nur 13%!

Wenn also ein Heilpraktiker Dir sagt, er “heile Deinen Krebs”, dann ist das sicher falsch; wenn aber der Onkologe Dir bei der Aufklärung sagt, dass “diese Therapie in einem kleinen Prozentsatz der Patienten auch Heilung bedeutet” dann ist das nicht nur der Versuch, Hoffnung zu wecken, sondern es ist völlig korrekt.

Die Fallen der Risikoberechnung

Viel wird verlangt vom heutigen Patienten. Die rechtliche Anerkennung seiner Autonomie bis zum Lebensende machte ihn zum Alleinentscheider; das kann sehr schwierig sein und setzt Kenntnisse und Überlegungen voraus. Man kann nicht alles wissen, allerdings sind heute Hilfen leicht verfügbar. Wenn man Pressemeldungen über medizinischen Fortschritt korrekt beurteilen will, hilft das Harding Center für Risikokompetenz, bei dem man z.B. die “Unstatistiken” nachlesen kann: https://www.harding-center.mpg.de/de/unstatistik

Dort wird allgemeinverständlich erklärt, dass Aussagen wie “75 % Treffer – Rate” gar nichts bedeuten, wenn nicht gleichzeitig die “Falsch – Alarm- Rate” angegeben wird. Eine hohe Treffer – Rate ist nur dann beeindruckend, wenn die Falsch – Alarm – Rate gleichzeitig sehr niedrig ist. Auch das immer wieder angegebene “relative Risiko” allein hilft nicht, nur die absoluten Zahlen! Begriffe wie “Vervielfachung” eines Risikos sind nicht nützlich und sogar irreführend. Beispiel: Risikoverdoppelung liegt vor, wenn 20 statt 10 von 100 Personen betroffen sind – aber auch dann, wenn es um zwei Personen statt einer von 100.000 geht.

Patient als Einzelfall, nicht Alzheimer- oder Krebs – Fall

Wünschenswert ist nur eins: den Einzelfall Patient in den Vordergrund zu stellen. Das heißt aber auch, bereits im Stadium der Frühdiagnostik. Diagnostik ist kein Selbstzweck, sondern hat das Ziel, dem Wohl des Patienten zu dienen. “Wohl” könnte heißen, dass bei hinreichend gesicherter Diagnose eine Therapie möglich ist und dass diese umso erfolgreicher ist, je früher die Diagnose bekannt wurde. Es könnte auch heißen, dass Patienten und Angehörige z.B. bei einer sehr frühen Diagnose praktische Lebensplanung rechtzeitig vornehmen können. Dabei könnte man an Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung denken, aber auch an evtl. nötige Umbaumaßnahmen der Wohnung. Allerdings macht betroffen eine Veröffentlichung der American Medical Association vom April 2019, dass etwa 20% von Personen mit normaler altersentsprechender Hirnleistung, aber einer erhöhten Substanz in einem Bluttest ( von der man annimmt, dass sie ein erhöhtes Alzheimer – Risiko bedeutet) über Suizid sofort nachdenken würden, wenn es zu einem Abfall der Hirnleistung käme.

Unsicherheiten überall

Sie haben richtig gelesen: “nicht sicher”, “man nimmt an”, “könnte”. Das ist die Wahrheit! Unabhängig von gar nicht angesprochenen Komplikationen, wie z.B. rechtlicher Art. Die Bundesärztekammer hat zwar eine Handreichung für Ärzte entwickelt, die Empfehlungen für den Umgang mit prädiktiven Tests auf das Risiko für Alzheimer gibt. Ärzte sollen herausfinden, ob der konkrete Patient besonderes Informationsbedürfnis hat. Das Deutsche Ärzteblatt weist im Oktober 2019 aber darauf hin, dass nicht geklärt ist, wie weit überhaupt die rechtliche Pflicht von Ärzten reicht und dass eine klare Grenze zu aufklärungspflichtigen Faktoren nicht besteht. Lediglich bei gendiagnostischen Untersuchungen ist die Rechtslage klar, wobei hier die Weitergabe eines Befundes an Angehörige dem Patienten überlassen wird. Auch schützt das Gendiagnostikgesetz vor sachfremder Verwendung erhobener Daten. Man stelle sich vor, dass es für solche Themen wie Anzeigepflichten bei Versicherungsgesellschaften und Arbeitgebern bei Vorliegen eines Wissens aus prädiktiven Tests rechtlich gar keine Grundlage gibt!

Warum soviel Irreführung?

Warum also 2019 immer wieder reißerische Ankündigungen in den Medien wie “Weltsensation aus Deutschland” (bei der Nachricht über den “Meilenstein der Brustkrebsdiagnostik”) oder “Bluttest erkennt 10 Tumorarten im Frühstadium”? Warum erscheint jetzt immer wieder der so einfache Frühtest auf Alzheimer, obschon es keinerlei Beweise irgendeiner Sicherheit dieses Tests gibt? Die Antwort ist vielschichtig. Grob gesagt: der “Markt” regiert, oder auch: er reagiert mit seinem Angebot auf unsere Nachfrage. Im schlimmsten, zum Glück seltenen Falle, liegt die Ursache bei den Wissenschaftlern selbst, die z.B. beim Heidelberger Bluttest nicht den korrekten Weg einhielten, sondern sich selbst sofort an die Presse wandten. Das Harding Center sagt dazu: “Es ist schlimm genug, dass Medienberichte über solche neuartigen Bluttests falsche Hoffnungen schüren[…] Besonders schlimm ist aber, dass selbst Skandale wie derjenige um den Heidelberger Bluttest nicht dazu führen, dass Journalisten mit mehr Sorgfalt über solche scheinbaren Sensationen berichten.“

Gibt es ein Fazit?

Leider nein; jeder muss sein persönliches ziehen. Im System der “checks and balances”, welches hier nötig ist, haben wir selbst einen hohen Stellenwert. Bevor wir alles glauben und einen solchen Bluttest vornehmen lassen wollen, sollten wir lange Vorarbeit leisten: wir müssen für uns selbst entscheiden, ob uns die vorgelegten “Sicherheiten” groß genug sind. Dann, ob die zu erwartenden Folgen eines Wissens über die Zukunft unser persönliches Leben leichter oder schwerer handhabbar machen würden. Wir sollten aber auch wieder über die Conditio humana, unsere Gegebenheit als Mensch, nachdenken. Ungewissheit gehört zu unserem Dasein. Und Verletzlichkeit zu unserer Freiheit, wie Peter Dabrock, der Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, formulierte. Bis zum Vorliegen besserer Tests und größerer Sicherheiten sollten wir uns vor allem an das erinnern, was hinreichend gesichert ist: Gene sind nicht alles. Gute Ernährung, Verzicht auf Nikotin und Reduktion des Alkoholkonsums, viel Bewegung und tägliche Anforderungen für das Gehirn im Sinne von “Neues suchen” sind “Schutzfaktoren” vor Krebs ebenso wie vor Demenzerkrankungen.

Literaturtipps: